Comment changer de département CPAM ?

Les droits des patients ne sont pas toujours entendus d’un département à l’autre de la même manière. Parfois, il est nécessaire de négocier avec différentes administrations (assurance maladie, fonds d’allocation, Département des personnes handicapées, etc.), qui suivent les deux règles nationales, mais qui ont aussi une certaine autonomie et ne fonctionnent pas toujours de la même manière d’un département à l’autre.

Cela a l’avantage que chacune de ces institutions peut faire « au cas par cas », mais les patients manquent beaucoup de transparence, et la plupart du temps, vous devez être très patient et bien connaître leurs droits pour recevoir des soins exceptionnels. D’un département à l’autre, les différences dans les soins peuvent sembler plutôt injustifiées, voire injustes… 66 millions d’entre eux ont été particulièrement impatients des inégalités qui peuvent exister au niveau de l’assurance maladie.

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DÉCLARATIONS ÉLOQUENTES ET RÉPONSES TRÈS INEXACTES CONCERNANT LE SUIVI DES DROITS À LA SUITE D’UNE DÉMÉNAGEMENT…

Les procédures des assurés qui déménagent peuvent être facilement effectuées en ligne ou par téléphone, mais le temps de traitement d’un département à l’autre semble très aléatoire et il semble difficile d’obtenir des informations précises sur ces retards.

Voici quelques témoignages que la France a rassemblé Assos Santé ces derniers mois à travers sa plateforme « Santé Info Droits », un service téléphonique (01 53 62 40 30) qui répond à toutes les questions juridiques ou sociales liées à la santé :

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« J’ai beaucoup de problèmes pour passer de l’assurance maladie parisienne à l’assurance maladie Seine-Saint-Denis. J’ai transféré mon dossier plus de deux mois et demi après avoir signalé mon changement d’adresse. Ma carte vitale est selon les agents de sécurité que j’ai sur Téléphone, désactivé ou cassé. Je ne sais toujours pas si la demande pour une nouvelle carte vitale a été lancée ou non ; j’attends toujours un nouveau questionnaire de demande de carte. Dois-je faire une réclamation et à qui ? Je trouve ça choquant. »

« J’accompagne un étranger qui est en France depuis 2002 et titulaire d’un permis de séjour pour soins depuis 2004. Aujourd’hui, il a déménagé et changé de départements, et la préfecture a rapporté que le médecin a donné une opinion défavorable. Que peut-il faire ?

 » Malheureusement, les réponses des experts AMELI au forum de l’assurance maladie sur les questions de temps de traitement des cas en cas de déménagement sont assez floues et montrent clairement qu’il y a des différences d’un département à l’autre, comment pouvons-nous lire dans ce fil, où l’expert Ameli répond : « Je vous informe que le changement d’adresse en ligne ne se produit pas immédiatement mais nécessite un délai de traitement qui varie en fonction du cas. Je vous invite à communiquer avec votre nouvelle compagnie d’assurance maladie pour connaître les délais de traitement de ce type de demande.

FÉREUZE AZIZA, CHEF DE LA MISSION DE L’ASSURANCE MALADIE EN FRANCE ASSOS SANTÉ NOUS A BRILÉS D’UN DÉPARTEMENT À L’AUTRE SUR LE FONCTIONNEMENT DES FONDS ET LES INÉGALITÉS POSSIBLES

« Tous les remboursements pour les soins infirmiers et les médicaments sont généralement les mêmes au niveau national. Cependant, il peut y avoir des différences si vous demandez un traitement d’affection de longue durée (ALD) à 100 %, qui est évalué par un consultant en soins de santé. S’il s’agit d’une pathologie qui figure dans la liste des conditions à long terme, généralement il n’y a pas d’inégalité, mais si c’est une pathologie « en dehors de la liste ALD », il y a un risque que la gestion ne soit pas renouvelée, car c’est le médecin consultant qui n’est pas renouvelé Cas à cas décide. Il est possible qu’en déménageant, la réévaluation du nouveau médecin consultant soit différente et perde les soins acquis à la caisse de son ancienne résidence. Sans nécessairement avoir transféré ou changé un fonds, le même conseiller médical peut également décider d’une évaluation à l’autre que les soins à cent pour cent ne sont plus justifiés, puisque l’état de santé du patient s’est développé positivement et ne nécessite pas de traitement coûteux et prolongé. En effet, il est inquiétant que certains départements chargés de ces maladies rares accordent systématiquement la gestion de l’ALD, si d’autres refusent tout aussi automatiquement. En ce qui concerne les disparités dans la couverture des prestations a priori non remboursées par l’assurance maladie, cela dépend en effet de chaque caisse d’assurance maladie pour sa propre police de sécurité sociale. En fait, chaque fonds est est autonome et fournit en fin de compte une aide financière exceptionnelle, qui peut varier d’une région à l’autre.

Ce qui peut arriver plus souvent en cas de déménagement est un retard dans le transfert du dossier de l’assuré entre deux cas, qui pourrait alors passer par une phase d’effondrement de sa garde. Une situation de vie difficile si vous vivez avec une maladie grave ou chronique ou si vous êtes juste enceinte ou si vous êtes confronté à des soins actifs, qui doivent être traités immédiatement. Il arrive aussi que les boîtes retournent la balle un peu sur le remboursement de certains services après la date de déménagement… Nous avons également reçu des déclarations de patients qui se plaignent de la perte de leurs documents, ce qui est évidemment très nuisible, surtout si aucune copie n’a été conservée. »

ENTRETIEN AVEC GÉRARD VIENS — VICE-PRÉSIDENT DE L’ALLIANCE MALADIES RARE, ADMINISTRATEUR HONORAIRE DE LA CAISSE RÉGIONALE

66 millions d’impatients : Les inégalités dans les soins que les familles rencontrent des membres des associations au sein de l’Alliance Maladies Rares sont souvent dues à leur handicap (MDPH) ou à leur fonds primaire ? Gérard Viens : Le point de départ des disparités entre régions et d’éventuels litiges provient souvent du MDPH, qui a ensuite des conséquences pour la couverture de l’assuré par la Caisse Primaire. Nous avons des exemples de familles qui déménagent et changent de ministère, mais le programme de soins mis en place par le MDPH du ministère décédé n’est pas nécessairement entièrement repris par le MDPH du ministère d’arrivée. Il est nécessaire de répéter des procédures qui sont déjà longues et complexes au niveau de base, et de recommencer de nouvelles négociations afin d’essayer de parvenir à la même pour maintenir le niveau de performance. Il est assez fréquent de voir des différences dans la prise en charge du même syndrome ou de la même maladie d’un MDPH à l’autre, selon le département dans lequel il est situé. De même, il peut y avoir des inégalités dans la couverture des prestations d’un fonds primaire à l’autre, selon les mesures sociales qu’elles définissent.

D’ un département à l’autre, par conséquent, il y a des différences dans la couverture de la sécurité sociale, et il est possible de « négocier » directement avec votre propre fonds principalement ? En effet, il convient de noter que chaque fonds primaire a son propre conseil d’administration et peut mener à sa propre politique d’action sociale. Par conséquent, nous favoriserons la prestation de divers services d’un ministère à l’autre. Dans un département, par exemple, nous pouvons nous concentrer sur les maladies rares, tandis que le fonds principal se trouve dans le Le département voisin a décidé d’élaborer une politique plus protectrice à l’égard des patients atteints de cancer. Par conséquent, si vous déménagez et changez de service, vous pouvez parfois perdre certains avantages ou les gagner. Étant donné que chaque fonds primaire jouit d’un certain degré d’autonomie, on peut toujours essayer de négocier une meilleure couverture d’un avantage qui ne serait pas nécessairement validé au niveau national, puisque ces décisions sont finalement à la discrétion de chaque fonds. Bien sûr, la réintégration ne provoque pas les règles nationales qui s’appliquent au plus grand nombre de personnes, mais surtout dans le cas de maladies à long terme hors liste (ALD), maladies rares, par exemple, on peut essayer de contacter votre fonds primaire pour demander des soins exceptionnels. Il est évident que la demande doit être justifiée pour qu’elle réussisse, et cela nécessite souvent une Ténacité pour gagner l’affaire. En tant que membre de l’Alliance Rare Diseases, je suis bien placé pour savoir que les règles établies par le MDPH et les fonds primaires sont parfois inadéquates. Dans les maladies rares, les règles générales nationales doivent être adaptées au cas par cas, car chaque patient, par définition, vit une situation rare et exceptionnelle.

Pouvez-vous nous donner un exemple concret de la couverture exceptionnelle des prestations d’assurance maladie ? Je cite le cas d’une petite fille souffrant d’une maladie rare dont les parents ont eu des difficultés à gérer le transport, dans ce cas le taxi pour conduire et retourner à leur IME (Institut médico-éducatif) tous les jours. Si l’enregistrement EMI est assuré par le MDPH, le transport quotidien de l’enfant de la maison à l’IME est généralement effectué par l’assurance maladie tous les matins et soirs , SAUF SI EMI se trouve dans un autre département. Mais cette petite fille vivait dans les Hauts-de-Seine, tandis que l’EMI expérimental sélectionné se trouvait dans le 20ème arrondissement de Paris. Par exemple, ni la Caisse principale de Paris ni le Fonds des Hauts-de-Seine n’ont initialement accepté la prise en charge des frais de transport. Les choses ont été résolues après une intervention auprès de la caisse primaire des Hauts-de-Seine, mais s’y rendre est tout à fait anormale, et qu’est-ce que les parents qui n’ont pas de contact ont l’administration ? Cette petite fille a reçu une renonciation pendant 2 ans et ses parents décidèrent plus tard de déménager à Paris afin que sa fille puisse rester dans son IME expérimental. Il est important que les personnes atteintes de maladies rares soient soutenues par l’assurance maladie, car dans la plupart des cas ce sont des maladies rares, il y a très peu de spécialistes et les centres de référence qu’ils traitent besoin d’être, souvent très loin de la maison. Le problème de la gestion des transports est donc récurrent pour le patient et ses parents ou soignants. Cependant, les boîtes primaires ne veulent pas se soucier du transport qui va à l’extérieur de leur ministère. Certaines boîtes l’ont intégré, et la gestion du transport pour les maladies rares est presque automatique, tandis que dans d’autres départements pour chaque voyage doit être combattu médicalement.

Quels sont les points d’amélioration que nous pourrions attendre, en tant que patient, en ce qui concerne ces disparités dans les fonds primaires, et l’harmonisation des règles est-elle souhaitable dans l’ensemble de la région ? Ce qui serait intéressant pour les malades en fin de compte, c’est de savoir quels ministères sont les plus « flexibles » dans lesquels une maladie appartient à une autre et est soutenue par le fonds primaire. En tant que lien traitant des maladies rares, il nous revient C’est difficile à savoir. Nous avons les témoignages de familles qui indiquent parfois que certains départements sont plus ouverts aux patients souffrant de leur syndrome. C’est-à-dire que même si nous avions cette information, les familles ne pourraient pas nécessairement déménager dans les départements les plus « généreux », parce que nous avons aussi besoin de trouver du travail, du logement, etc… Un certain degré d’harmonisation des règles, ou du moins une plus grande transparence, des types de soins exceptionnels dispensés par les fonds primaires en France semble souhaitable. Il s’agit d’un projet difficile et la question est de savoir si cela profiterait vraiment aux patients. S’il semble logique que les mêmes règles existent sur tout le territoire, supposerait-on que les dérogations deviendront impossibles… ? En tout cas, il me semble qu’il s’agit d’une véritable réflexion sur ce sujet.

LE RÔLE DES AGENTS USAGERS BRITANNIQUES DANS LES CAISSE D’ASSURANCE MALADIE PRIMAIRE (CPAM)

Depuis la réforme de l’assurance maladie en 2004, la présence de représentants des utilisateurs (les représentants des utilisateurs sont des bénévoles, membres d’associations agréées de patients qui portent la voix et protègent les droits des usagers de la santé, notamment dans les hôpitaux ou les établissements de santé en France — voir notre article sur ce sujet) a été établi dans les conseils d’administration des compagnies d’assurance maladie primaire, mais seulement depuis cette année, après 14 ans de procédures, ils peuvent enfin siéger à la Commission d’appel Amiable (CRA) de la CPAM lorsque les différends des assurés avec leur fonds primaire. Il était absurde que la Grande-Bretagne ne puisse pas siéger à des commissions traitant des droits des utilisateurs, et malheureusement, il reste encore du chemin à parcourir, car les portes de ces commissions pour le Royaume-Uni pour les cas de maladies professionnelles et d’accidents du travail sont encore fermées.

Olivier Dauptain— représentant des utilisateurs à la CPAM et à l’ARC depuis avril à Lille-Douai. Auparavant, RU à Tourcoing-Roubaix. Les membres britanniques du CPAM sont donc à l’avant-garde de la façon dont chaque boîte principale fonctionne, et nous avons communiqué avec certains ministères pour savoir comment leur intervention au sein de l’ARC et comment ils percevaient les disparités d’un ministère à l’autre.

« À l’ARC, nous traitons plus de 100 dossiers en un matin. Il s’agit principalement de rejeter les demandes de remise de dettes présentées par les utilisateurs. Parfois, les dettes sont dues à des malentendus des utilisateurs, des règles complexes adoptées par l’assurance maladie. Il y a, bien sûr, des règles que l’assuré connaît très bien, telles que le délai d’envoi d’une interruption de travail, et dans ce cas, sa demande de réclamation n’est pas recevable. En outre, la caisse primaire dans notre département, comme dans de nombreux autre, attention à réduire les coûts associés à l’entretien du transport sanitaire. Si l’assuré n’a pas obtenu son consentement préalable au départ, son remboursement sera systématiquement refusé. Cependant, dans certaines situations, la réglementation de l’assurance maladie est si complexe que les usagers ne peuvent pas être responsables de l’impossibilité de la prévoir. Dans de tels cas, je vais à la niche, mais ce n’est pas si facile de gagner. »

Gérard Le Goff — Représentant des utilisateurs chez CPAM et CRA à Rennes

« Bien sûr, je découvre progressivement les revendications que les utilisateurs font auprès de la Commission, car je n’ai pas le droit d’y rester jusqu’à présent. Il s’agit souvent d’annuler la dette partielle ou totale ou les trop-payés par les assurés qui veulent récupérer les fonds, mais qui ont été dépensés entre-temps et que l’assuré devra alors rembourser avec difficulté. Il y a aussi Cas de reconnaissance dans les accidents du travail, mais dans ces cas, malheureusement, je n’ai toujours pas le droit de siéger, ce que je regrette, bien sûr, beaucoup.

Les différences entre les départements sont principalement attribuables aux mesures sanitaires et sociales, qui diffèrent d’un département à l’autre. Cependant, la flexibilité accordée à chaque fonds dans sa politique sociale peut en fin de compte profiter aux patients, même s’il peut être regrettable que certains services resserrent les vis pour certains types de soins tout en étant plus ouverts ailleurs.

Dans l’ensemble, je note que le personnel de la Caisse à Rennes écoute les usagers, bien que les directives générales soient conçues pour économiser de l’argent, notamment en réduisant le transport de la santé. Les règles sont strictement appliquées dans notre maison et notre intervention à l’ARC n’a pas toujours beaucoup de poids, d’autant plus qu’environ 80 cas en un matin peut être édité. Mais c’est bon d’être ici, dites-nous ce que les utilisateurs ont besoin de signaler cette information aux associations de patients que nous représentons et de voir comment nous pouvons améliorer les choses ensemble. »

Agnès Michel — Représentante des utilisateurs chez CPAM et CRA dans les Ardennes

Joël Delage — Représentant des utilisateurs au CPAM et à l’ARC en Charentes« J’ai toujours été très bien intégré dans mon ministère et je n’ai jamais eu de difficulté à faire entendre ma voix. Mon arrivée récente à l’ARC s’est très bien déroulée, bien qu’il y ait des moments où nous pensons que tout a été décidé à l’avance. Nous essayons toujours de défendre les utilisateurs : parfois il passe, parfois il ne passe pas. Je dirais qu’à la maison, nous avons environ 15 cas par mois à l’ARC, et nous pouvons remarquer un peu plus de souplesse que n’importe où ailleurs dans le domaine du transport de la santé, puisque les soins médicaux dans notre ministère sont faibles et que les patients sont souvent sera redirigé vers les départements voisins. Étant donné que notre ministère souffre également d’un niveau relativement élevé de précarité, nous résolvons certaines situations difficiles dans les commissions de santé et de bien-être, auxquelles je participe parfois. Le budget de la commission de la santé et des affaires sociales est dépensé dans les Ardennes jusqu’au dernier centime ! Nous faisons de notre mieux, même si nous voulons faire plus. »

« Je suis récemment arrivé au Royaume-Uni et j’ai été très bienvenu, même si j’ai dû jouer quelques coudes pour obtenir ma place en tant que titulaire de l’ARC. La plupart des dossiers portent sur les trop-payés ou l’allégement de la dette. Dans l’ensemble, je pense que nous pouvons facilement parvenir à un accord collégial. J’ai de la chance que nous partageons tous les mêmes points de vue en commission. En passant, bien que je partage mon opinion sur les accidents du travail et maladies professionnelles, le procureur m’a néanmoins offert d’assister à des réunions sur ces questions. Selon elle, les règles pourraient bien évoluer sur ce point, et elle croit que je serai prêt à m’asseoir sur ces affaires pour le moment.

 »